生活常识推理辨证治舌痛

五连环画

徐春丽山西省中医药研究院　冯文全山西中医学院把各种植基地的升麻散安全保质地应用到药品生产中。

教材中的辨证用方是标准和规范的，临证中的辨证用方是鲜活和灵动的。跟随山西中医学院第二中医院高建忠老师抄方，每每能体会到临证辨证用方的艺术性，举例如下。


杨某，男，29岁。2022年9月11日初诊。主诉舌心疼痛3天，明显诱因，余不适，纳可，便调。舌质暗红，舌苔白，舌心未见异常，脉弦缓。证属心脾湿阻火郁，治以清心脾、散郁火为法，方用泻散合导赤散加减。处方：藿香10克，防风10克，芩10克，连3克，竹叶10克，生甘草3克。4剂，水冲服（用免煎剂），日1剂，分2次服。药后痊愈。


按：该患者表现为舌心疼痛，明显诱因，也其他任何伴随症状，舌象、脉象似乎也不具备典型特异性。如果从直接的辨脉证来看，几乎证可辨，类似病例在临证中并非少见。高建忠临证，特别重视方证对应，但在辨别方证时，又特别重视理论的推导。理论上讲，从官窍与五脏对应看，舌属心；从舌与五脏对应看，舌心属脾。患者舌心疼痛，首先考虑心脾病变。舌质暗红，倾向于热；舌苔白，倾向于湿。把心、脾与热、湿搁在一起考虑，可以辨为脾湿心火。该患者舌苔偏白，比薄白稍多点，但还没到腻的程度，脉象弦缓，正常人也会出现该舌象、脉象，即看到这种舌象、脉象，不知道该病人有舌痛症状时，会当作正常的舌、脉。然而从病理上看，这种舌象在有症状时会作为辨证参考的依据，可以辨为脾湿心火。在临床上，对于舌象、脉象，正常有其诊断的作用，异常也有其诊断的作用。本案中，脉象没有典型的脾湿和心火脉象，但反过来，脉象也没有从反面反对辨为脾湿心火，这对辨证也是有用的。


泻散和导赤散两方都出自宋代医家钱乙的《小儿药证直诀》，也都是脏腑辨证论治下的产物。泻散组成：“藿香叶七钱，山栀子仁一钱，石膏五钱，甘草钱，防风四两”。治疗脾热弄舌。后人扩大其用，治疗脾胃伏火所致诸症。原方剂量比较特殊，防风量比较大，有认为重用防风者，是为发脾中之伏火，又能于土中泻木也（小儿心、肝常有余）。高建忠将该方的剂量比例适当调整，重用清热泻火之品，稍佐辛散之防风，配以藿香，常用来治疗中上焦湿热郁火病证。本案中，高建忠在调整剂量的同时，对药物进行了加减，即因其有溏便之嫌，减去栀子、石膏，加用了芩、连取其苦燥。导赤散原方：“生地、生甘草、木通各等分，为末，每服钱，水一盏，入竹叶同煎至五分，食后温服。”用治小儿“视其睡，口中气温，或合面睡，及上窜切牙，皆心热也。”钱乙制此方乃为小儿病证而设，由于其脏腑娇嫩，形气未充，易虚易，易寒易热，故治疗小儿热证需时刻顾护正气，免用苦寒伤伐之品，也需顾护阴液，加用生地，清心利水而不伤阴碍胃，颇得儿科制方之要领。本患者为成人，没有明显伤阴，故去生地而用连。木通使用有诸多讲究，高建忠常去而不用。


学习本案，体会有：一是辨证之巧，于证中据理辨出；二是选方之妙，两方相合恰与证相对；是用药之精，两方加减，药仅六味。此种用药的讲究，学自于易水学派。





从胃论治失眠
见证桂枝加葛根汤证