了解：对中医治糖尿病并发症研究的思考

五连环画

梁晓春北京协和医院补胃腑金盏菊炙甘草:调和诸药,炙则温中,生则泻火。

中医学对糖尿病（消渴病）的认识历史悠久，源远流长。“消渴”病及病因病机的理论首见于春秋战国时期的《帝内经》；消渴病的准确定义出自《古今录验方》；辨证论治形成于《金匮要略》；证候分类始于《诸病源候论》；消分治始于唐宋时期。巢元方首先提出体力运动疗法；孙思邈比较早强调饮食调治；历代医家从不同侧面对消渴病及其并发症的病因病机、治则治法等做了补充和发展，积累了丰富的经验。


新成立以来，中医和中西医结合工作者在中医中药治疗糖尿病慢性并发症方面进行了大量的临床和验研究，初步显示了中西医结合治疗糖尿病及其慢性并发症的势，同时也存在不少问题。


病因病机


中医学认为糖尿病的发生与先天体质因素、后天饮食失调、情志不遂、房劳过度、外感邪、药石所伤等有关。其基本病机是阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标，二者互为因果，燥热甚则阴愈虚，阴愈虚则燥热愈甚。上焦肺燥阴虚，津液失于输布，则胃失濡润，肾乏滋助；中焦胃热炽盛，灼伤津液，则上灼肺津，下耗肾阴；下焦肾阴不足，虚火上炎肺胃，致使肺燥、胃热、肾虚焦同病。由于气虚不能帅血而行；阳虚寒凝血滞；阴虚火旺煎灼津液，均可导致瘀血痰浊的形成。


气阴双亏，痰浊瘀血痹阻脉络是糖尿病慢性并发症（消渴病兼证）发生的病理基础。消渴日久，肝肾阴虚，精血不能上承于目，目所养，可导致雀盲、内障，甚至失明（糖尿病眼病）。营阴被灼，内结郁热，壅成脓，发为疮疖、痈疽（糖尿病皮肤感染）。阴虚燥热，炼液成痰，痰阻经络或蒙蔽心窍而为中风偏枯（糖尿病脑血管病）。痰瘀阻滞，心脉失养，出现胸痹、心痛、心阳暴脱等证（糖尿病心血管病）。瘀血痹阻四肢，经络不通则见肢体不温，麻木不仁（糖尿病周围神经病变）；血瘀日久，郁而化热，热内壅而成脱疽（糖尿病足）。肾阴不足，阴损及阳，脾肾阳衰，水湿泛滥，成为水肿（糖尿病肾病）；温煦不足，大肠功能失司，导致腹泻便秘交替（糖尿病肠病）。生殖之精匮乏出现阳痿（糖尿病勃起功能障碍）；阴液极度耗损，导致阴竭阳亡，而见神识不清，皮肤干燥，四肢厥冷，脉微细欲绝等危候（糖尿病急性并发症）。


治疗势


糖尿病慢性血管神经并发症的发生机制尚未完全明了，研究认为和多元醇代谢通路的激活、蛋白非酶糖基化终产物（AGE）的形成、蛋白激酶C激活、脂质过氧化损伤、自身免疫、血液动力学改变等因素有关，研究者均从不同的发病机制寻找其干预的措施和药物，如醛糖还原酶抑制剂、蛋白非酶糖基化抑制剂、抗氧化剂、血管扩张剂等等。而中医注重整体调节、中药具有多靶点调节的特点。许多中药及复方兼有调节糖脂代谢、改善血液流变性、抑制山梨醇蓄积、抗自由基损伤、改善微循环、保护肝肾功能等作用。如人参不仅能够降低血糖，还可直接清除自由基，抗脂质过氧化。金匮肾气丸可以抑制醛糖还原酶活性，降低山梨醇浓度，提高N＋-K＋-ATP酶活性，增神经传导速度，具有保护肾功能的作用。橙皮苷在降低STZ糖尿病大鼠肾组织AGE的同时，可减少LPO的含量。大能明显抑制肾组织脂质过氧化物的生成，提高超氧化物歧化酶和过氧化氢酶活性，明显抑制引起体外培养的小鼠肾小球系膜细胞葡萄糖转运蛋白的过度表达及葡萄糖摄入增高的异常状态，等等。


存在问题


目前国内在中药防治糖尿病慢性并发症的研究方面，论是复方，还是单药，虽然取得了一定的进展，但还存在不少问题，如高质量的临床试验较少，重复性的基础研究偏多。许多临床试验没有进行严格的随机对照；用药剂量、剂型和疗程方面没有统一的标准；疗效的观察及机理的研究仍停留在中间指标或替代指标的推测水平。在今后的临床研究中应严格按照RCT进行，建立科学的中医疗效评价体系，从疗效指标（相关终点及致死终点）、卫生经济学、提高生存质量方面考虑。


验研究应重视动物模型的选择，目前中医研究糖尿病的动物模型都是借鉴西医的方法，通常是诱发性动物疾病模型，如手术摘除动物胰腺，或用化学物质（四氧嘧啶﹑链脲佐菌素等）损伤动物胰岛细胞等，这类动物模型其发病机理与症状表现与人类糖尿病并不完全一致。应结合中医特色，进行病症同步研究，建立既符合发病机制，又符合临床际的中医动物模型，以便客观地评价中药疗效并探索其防治机理。


定位和思考


中医治疗糖尿病慢性并发症应该很好的定位，要有所为有所不为。并非所有的慢性并发症及任何阶段都适合中医治疗。如糖尿病肾病尿症期、糖尿病视膜病变增殖期、糖尿病足坏疽期等就不适合中医治疗，应不失时机地用西医的方法进行处理。而对于糖尿病早期肾病、背景期的糖尿病视膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病认知功能减退等则可以用中医中药治疗。


笔者认为，中医治疗糖尿病慢性并发症要在“既病防变”上下功夫，糖尿病多数慢性并发症早期没有临床症状和体征，如果采用辨证论治干预，将面临“证可辨”的尴尬，因此要重视糖尿病慢性并发症中医病机的研究，以便指导临床治疗。


近几年的研究发现糖尿病人多痰湿多瘀血，在有慢性并发症时更为显著。我们以往的研究发现糖尿病患者血瘀证贯穿糖尿病病程的始终，并且在临床血瘀证出现之前就有血液流变性的异常，因此祝谌予教授提出要及早应用活血化瘀药，防患于未然，意在“未病先防”，进一步研究发现糖尿病有血管病变者比血管病变者血液流变性异常及血栓素B2水平增高更为显著，因此治疗上提出要加强活血破瘀的力度，为的是“既病防变”。2型糖尿病病人多肥胖，糖代谢紊乱的同时多伴有脂代谢的异常。中医认为“肥人多痰”。明代张景岳言：“五脏之病俱能生痰，故痰之化不在脾，而痰之本不在肾。”过食肥甘厚味导致脾失健运，谷反为滞，痰浊内生，阻于络道，气血运行受阻，导致血瘀形成。应该说痰浊和瘀血均为糖尿病慢性并发症过程中所产生的病理产物。痰浊日久，气机阻滞，血行不畅，瘀阻脉络，导致并加重血瘀；血瘀气滞，津液运行受阻，又聚而成痰。正如清代唐容川《血证论》言：“瘀血既久，亦能化痰。”痰浊和瘀血虽非同一病理产物，但其形成原因如出一辙。二者在体内相继而生，相互影响，终致痰瘀并见。临床上治疗糖尿病的慢性并发症，多重视活血祛痰法的应用，也得到了一些初步的结果。但中药能否预防糖尿病慢性并发症的发生，对已经发生了并发症要研究能否延缓其发展降低其终点事件的发生，如何提高患者生存质量将是进一步研究的重点课题。





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