新闻速看从治银屑病体会药以胜病

五连环画

张英栋山西省晋中市第人民医院现代庵摩勒先进制药设备以及数字化医疗等领域发展。

近代临床大家张锡纯明确提出：“用药以胜病为主，不拘分量之多少”；“用药之道，贵因时、因地、因人活泼斟酌，以胜病为主，不必拘于成见也”。笔者临证应用种递增方药剂量之法，以“药以胜病”思路治疗银屑病取得满意疗效。


案1


高某某，女，27岁。2022年9月13日初诊。银屑病病史18年，反复发作，近11年来皮损逐渐加重。3月前学习笔者的“广汗法”锻炼后，未经用药，出汗变匀，瘙痒大减，枕部和头高皮损消失，其他部位均有不同程度变薄，信心大增。刻下皮损以头面部、前后发际及四肢内外侧为重，瘙痒不甚。额部易汗出，动则有汗，而下肢汗，全身畏寒明显，少腹不凉，精神可。心烦口干明显，喜冷饮，饮不解渴。双手脉滑，左细右浮，舌下红，有凝象，舌质偏红。辨为热郁肺胃，气津受损。治以大剂白虎加人参汤。处方：生石膏250克，知母90克，生甘草30克，沙参45克，大米2大把，2剂，嘱宽水，久煎120分钟，待药冷，频饮不拘时。嘱若有胃凉，立即停药。


9月16日二诊：舌淡，尖红，舌下略暗，双手脉细。口干略减，出汗变化。热象已减，转从郁治，治以麻杏石甘汤，处方：麻18克，生石膏64克，杏仁15克，生甘草9克，3剂，久煎120分钟，分温饭后再服。如明显不适，可逐日增加剂量为日1剂半、2剂，以至更多。


9月20日诊：诉2日半服下6剂药，前3剂异常，比较后一日服3剂后出现当夜仅睡眠3小时（补诉素嗜睡），食欲差，大便略稀，余不适。口干喜饮减少五成以上，出汗向均匀发展。药已中病，“盛者夺之”已见成效，不可再行猛攻。后据证使用防己芪汤、化斑汤、麻汤、越婢汤、小柴胡汤、麻附子细辛汤、真武汤、葛根汤、温经汤、芪桂枝五物汤、平胃散等方，剂量在常规范围内，其意为“平之”。


至2022年12月28日停用已不断减量的汤药，仅服桂枝茯苓丸等丸药，“微者调之”善后。


案2


成某某，男，13岁。病史5年，现皮损以头高、四肢为主，呈斑块状。初发于春季，久经治疗，效果不显。2022年夏季停所有口服药，以“广汗法”锻炼。2022年12月26日始，先后服用越婢汤、四物汤、温经汤、防风通圣丸、升降散等方，除过年期间停药30余日外一直坚持服用中药，辅以中药外洗。全身状况改善，皮肤变润，出汗变匀、变易，素有鼻塞基本已通，口干唇干大为减轻，但四肢斑块状皮损变化不显。2022年3月6日诊，以舌质淡，舌下暗略青，皮损为斑块状，小腿为重。处方以桂枝茯苓丸方为主：桂枝10克，茯苓10克，赤芍10克，丹皮10克，桃仁5克，麻3克，威灵仙6克，白茅根15克，生地10克。嘱沸后煎5分钟，取100毫升药液，沸后继续煎60分钟，取300毫升，混匀，分温饭后再服。嘱服完一剂，若睡眠差、上火、腹痛泻等则每日递增一剂。


3月12日：上方已经加至6剂，上肢皮损明显变薄，皮损周围出现环状白色正常皮肤，小腿有新起较多点状皮损。舌下变红润，苔薄白腻，舌尖略红，舌质仍略暗，仅有偶尔入睡差。上方去生地，桃仁减为3克，麻减为2克，嘱继续递增，可2~3日递增一剂，若上火则减量。2022年3月14日因喉咙疼痛，由日6剂减为5剂。


3月20日：已经加为日8剂，出汗明显变匀，上肢皮损边缘回缩明显。舌质明显变红，舌下略暗，大便偏稀，日2次，睡眠碍。桃仁减为2克一剂，继续递增，2日递增一剂。


3月27日：已经加为1日10剂，舌下淡红，瘀，皮损明显变薄、回缩。处方：麻9克，桂枝60克，赤芍30克，白芍30克，炒甘草15克，大枣12枚。生姜14片，每日1剂，每剂递增28片。


4月10日：四肢皮损明显减退，停服汤剂，改用生姜、红糖或枣煎水，送服少量鸡内金粉，“微者调之”善后。


按：《伤寒论》中有关“药以胜病”增剂量的描述有“促其间”；“不……更服”；“不知，稍加”；“不知，加至……”；“未……益至”；“渐加，以知为度”等，但同时也有“不可一日再服”；“得……止后服”；“中病便止，不必尽剂”等避免中、注意安全等“药已胜病”后的表述。笔者将这些方法总结为“增量法”：药引加量、单药加量、整方递加。种方法可配合使用。药引加量指方药剂量不变，逐渐增加“引子”。如使用麻桂各半汤时，递增生姜的剂量，其势在于引子多属平常饮食之物，增加其量时，不会产生恐惧心理，也为其他增量方法起到“预演”作用，打好基础后，其他加量方法更易被接受。本法中另一个经常用到的引子是温酒，生姜日用量可加到2000克以上，温酒比较多有患者喝到每顿6两。单药加量指方中某单味药的递增。以麻为例：如果以3克为基础量每日递加3克，则第7日可以加到21克。具体使用时，嘱患者把数剂的麻都放到一起，均匀分成若干份，从一份开始熬起，每剂加一包。单药加量法桂枝加到过日用量300克，麻加到过近100克，意外发生。整方递加在汤药指每日增加一剂，数剂同煎；在丸药指每日或每次加量。如前述病例中汤剂加到一日10剂；丸药如桂枝茯苓丸、大虫丸、逍遥丸等可加至单次服用10丸以上。需特别注意的是，加量一定要以安全为前提，以知为度、得效则止；如有特殊情况，需马上停用药物，与医者联络。


“药以胜病”不能理解为只是不断增加剂量、峻药猛投，攻邪愈病之法，它还包含了胜病即可，“轻以去”，勿“药过病所”等含义在内。后者是喜用重剂者必须要引起注意的。有学者认为：某些医者对于急难重症取效颇佳，而对于日常小病和重症的善后却乏术可陈的原因，就在于理解了药以胜病中霸道攻邪的原则，而忽略了王道治人的原则。


《温热求新》一书中将霸道攻邪和王道治人的原则，升华为“攻击性治疗和顺应性调节”。“攻击性治疗”如将，要在断其一指，使邪速溃，迅速扭转战局；“顺应性调节”如相，面面俱到，“微者调之”，给人体自组织、自调节能力以不断锻炼、完善的空间。只有这样才能比较终现“以人为本”的治疗目标，使疾病由以医者为主的治疗，顺利过渡到以患者为主的自疗，从原则上保证了疾病治愈和不再复发的可操作性。


“药以胜病”，其要在于“因时、因地、因人，活泼斟酌”，此原则适用于所有疾病的治疗。


（注：文中“广汗法”具体内容可参考2022年11月10日《中医药报》4版“‘广汗法’治疗银屑病基本问题辨析”一文）





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