今日要闻寒温统一应病证结合，分层诊治

五连环画

曹东义河北省中医药研究院补胃腑中医世家炙甘草:调和诸药,炙则温中,生则泻火。

“寒温统一”的呼声，可以说已经有很长的时间了，但是统一的方案不够理想。有的主张以六经辨证为基础，因为“仲景伤寒为百病立法”；也有的主张以卫气营血辨证为基础，因为“温病继承和发展了伤寒学术”；也有的为了调和气氛，主张用八纲辨证进行统一，因为“八纲辨证是一切辨证的纲领”。几十年来争论不断，很难达成共识，因此成效不大。


“寒温”应统一于热病


邓铁涛先生于1989年，在《新中医》第3期，发表了《伤寒与温病》一文，他说：“温病学说是仲景学说的发展，大大补充了仲景的《伤寒论》，两者合起来才成为比较完整的外感热病学说，分开则均有所偏，各有所不足。为了证明这一论点，有必要看看前人对伤寒的定义以及《伤寒论》是如何从《素问·热论》中发展来的。”在后来的表述里，他概括为“把伤寒与温病逐渐融合为热病”的战略构想，也就是走出伤寒与温病“以谁为主”进行统一的争论，走向一个更高的层面。“热病”是《内经》对于传染病的概括，从理论原创的角度看具有权威性，而且，发热既是患者的主观感觉，也是医生的客观证据，很容易与病人说清楚，也方便与世界科技界进行交流。因此，热病是寒温统一的一个比较理想的称。


疾病分层诊治是中医特色


一般说来，现代医学要求每个疾病称的确立，都对应着一个具体的病变，不应该是一个不断变化的“相对称”。但是，中医历史上就是把病分层次诊断的。因为中医外感病的疾病称，对应的是一个阶段，而不是一个具体的证候。病是阶段，证是点。阶段之中还可以有次一级的小阶段，因此，病之下还可以再划分次一级的病。


《难经》五十八难，明确指出了“伤寒有五”，将热病、中风、温病、狭义伤寒、湿温一起，归属于广义伤寒之内。这就使广义伤寒作为一个高层次的病，可以统领五个下一级病。这样做的点，既体现出《难经》“审因论治”的思想，也反映了《难经》作者，在当时的历史条件下，试图区分外感热病的多样性。也即在探讨外感热病共有的证候和规律的同时，尽可能反映不同外感热病的特点。这一学说，在中医界一直影响了两千年，此后外感热病学说日渐丰富，寒温论争此起彼伏。论争之中，使中医外感热病的辨证体系、治疗法则、处方用药逐渐丰富起来。


张仲景《伤寒论》也是分层诊治的，他在伤寒病的称之下，还分太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病。体现出的特点也是“病是阶段，证是点”。每个六经病下，再分证处方，进行治疗。


叶天士卫气营血辨证，划分的是阶段，而不是点。温病是一个总称，此下再分卫分病、气分病、营分病、血分病。即使是卫分病，也要根据病因病机，再立法处方，分别使用银翘散、桑菊饮、荆防败散、香薷饮、清燥救肺汤、藿香正气散等进行治疗，以便与病证紧密契合，取得理想的效果。卫分病治疗的总法则是解表散邪，叶天士称之为“在卫汗之可也”，汗法是一个法则，可以细化为不同的病证类型。气分病所包括的证候类型也很多，白虎汤证、承气汤证、连解汤证、泻心汤证等，也就是说温病气分阶段所能容纳的证候类型、方药非常多。营分、血分也不是各有一个证，可以根据具体病情，使用不同类型的方药。


吴鞠通的焦辨证，也是划分个阶段，而不是划分个点。可见上焦病、中焦病、下焦病，都可以进一步划分出很多证候类型，再进一步进行治疗。


由此可见，伤寒与温病学派，都是“病之下再进一步分病”，然后再分证，按证立法，据法选方，按方遣药。


证是比较基层的诊治单位


《伤寒论》、《温病学》所收载的方药虽然很多，都是治证的，而不是治病的。


不用说伤寒与温病的区别，即使是太阳病，也要进一步划分是表虚有汗证，还是表汗证，或者有误治，有体虚外感，有兼夹证，才能确定治法，再选合适的方药。


卫气营血、焦，都是进一步划分证型的阶段，而不是具体的证候类型（点），它们所包含的“提纲证”，只是不同阶段证候的“公共基础”，或者是划分一个阶段的“共有特征”。因此，过去说温病有卫分证、气分证，这样说并不准确，因为卫分是一个邪气在表的阶段，病因病机比较复杂，卫分病之下还要分不同的证型，才能使治疗具有更好的针对性，不是所有的卫分阶段都用一个方，或者不论卫气营血从始至终只用一个方，这就背离了“辨证论治”的中医特色。因此，只说邪在气分，或者温病气分证，并不能直接治疗，而必须细化到证，才能确定治法，然后再选择方药。


因此，证是中医治病的出发点，或者说中医通过治证来治病，并不直接治疗病。


有人说“审因论治”也是中医特色，似乎这与“辨证论治”可以平行，是不一样的方法，另一套“技术路线”。但是，“病因”从何诊查出来中医说的病因，不是按季节、主气决定的，更不是按照某个物理温度、化学检查结果确定的，而是“审证求因”求出来的，所以证候不但是决定治疗的基础，而且也决定病因解释的根据。在证的基础上，可以决定治疗方药，也可以求出病因解释。由此可见，证是中医比较基层、比较底层的诊治单位。


每个方剂对应的都是具体的证，即使只有一味药也是这样。当然，证在变化，方剂也就需要不断调整。“随证治之”，或者“随症加减”，是临床使用成方的一个原则。





浅说“阳浮而阴弱”
石淋亦可用温通